УЗИ легких при диагностике пневмоторакса и плеврального выпота.

В практике врача-интенсивиста пневмоторакс может возникнуть в различных ситуациях. Не зависимо от того, спонтанный или травматический, ятрогенного генеза – в следствии пункции/катетеризации центральных сосудов или хирургического вмешательства, пневмоторакс представляет  потенциальную угрозу для жизни пациента. Учитывая то, что клинические признаки – жалобы на легкую одышку, падение сатурации по пульсоксиметру – неспецифичны и нарастают постепенно - быстрая и точная диагностика приобретает решающее значение, особенно у пациентов находящихся на ИВЛ, у которых развитие пневмоторакса может очень быстро принять угрожающие формы (напряженный пневмоторакс!), что ведет не только к дыхательной, но и сердечной недостаточности и остановке сердца. Первое назначение при подозрении/исключении  пневмоторакса - проведение визуализирующего исследования. Компьютерная томография, в силу высокой специфичности и чуствительности, в западных странах и хорошо оснащенных больницах, становится, по мнению многих коллег «золотым стандартом» при диагностики пневмоторакса, но при этом оказывает высокую лучевую нагрузку, имеет сопряженные с транспортировкой пациентов, трудности и, как следствие, очевидные временные издержки, что в условиях экстренной диагностики в рамках отделения интенсивной терапии, накладывает на метод серьезные ограничения. 

Рентгенография грудной клетки – практически, доступное и недорогое визуализирующее исследование, благодаря чему, на сегодняшний день, наиболее востребованное, как в отделениях интенсивной терапии, так и в операционных. Но не смотря на то, что рентген грудной клетки для исключения пневмоторакса, стал уже традиционным, низкая чуствительность, является самым большим недостатком метода, а пресловутая «традиционность», вызвана скорей отсутствием альтернативы.

УЗИ грудной клетки является альтернативой рентгеновскому исследованию при экстренной диагностике пневмоторакса и плеврального выпота. Ультразвуковое исследование обладает очевидно большей чуствительностью к воздуху и жидкости, при практически одинаковой с рентгеном специфичностью.

 

                                            USvsX-raySono

 

То есть воздух и  жидкость ультразвук «видит» гораздо лучше! Чуствительность ок. 50% - практически обозначает, что у каждого второго пациента, пневмоторакс на рентгеновском снимке не виден! Специфичность ок. 100% в нашем случае обозначает – если пневмоторакс визуализируется, значит он на самом деле есть! Кроме того, к приемуществам сонографической диагностики относятся быстрота и повсеместность использования, а также возможность быстрого обучения. Так, согласно исследованию проведенному рабочей группой под руководством Abbasi (Abbasi, S et al. European Journal of Emergency Medicine 2013; 20: 173-177), необходимыми навыками можно овладеть за два часа. Именно поэтому, в профессиональных сообществах некоторых западных стран, при диагностике пневмоторакса, ультразвуковое исследование рассматривается, как «метод первого выбора». Таким образом, для анестезиологов, сонография верхнего квадранта грудной клетки до и после ультразвук-ассистированой установки центрального венозного катетера имеет не только учебно-тренировочное, но практическое значение – в случае ранения плевры, пневмоторакс может быть сразу распознан, что приобретает такое же смысл, как хорошая привычка – «аускультация до и после». А сравнительно низкая стоимость и универсальность применения ультразвукового оборудования – дополнительный аргумент для администраций больниц. 

Ультразвуковое исследование при поиске пневмоторакса производится при помощи линейного датчика с частотой 7 – 12 МГц.

 

Методика исследования.

Датчик позиционируется поперечно ребрам. Исследование начинается по средне-ключичной линии на уровне 2-4 межреберья ( принцип – «воздух вверх, жидкость вниз»  актуален!), далее  медиальней, затем датчик возвращается в исходную точку и производится сканирование вниз до уровня соска и далее до средне-подмышечной линии каудально до диафрагмы.  

 

Сонографические признаки при исследовании легкого в норме и при наличии пневмоторакса.

                                             Плевра исход

 

Исследование плевры и прилежащей легочной ткани осуществляется через звуковое окно в межреберном пространстве. Таким образом при положении датчика поперечно ребрам и выведении межреберного пространства в середину изображения на дисплее, мы получаем силуэт летучей мыши („Bat-sign“), где поверхность ребер – крылья, а тело – это плевра. А точнее -  Pleura parietalis и Pleura visceralis, которые в норме плотно прилежат и при дыхательном акте возникающее взаимное трение между листками плевры, дает важнейший признак - подвижные B-линии (признаки скольжения плевры). Что в совокупности с признаками подвижности прилегающей легочной ткани при отсутствии гипоэхогенных (темных) разрывов между ней и плеврой – исключают пневмоторакс. Но несмотря на свою очивидность, эти признаки при сканировании в В-режиме являются динамическими и плохо подходят для фотодокументации. Для этого более подходящим является визуализация тех же явлений, но уже в М-режиме. Итак, переводим аппарат в М-режим: картинку наблюдаемую при сканировании в норме,  условно можно разделить на три слоя – небо (стратосфера) – море – песок (пляж), либо еще проще, на два: «баркод» и «песок». Если же вместо «песка» мы наблюдаем «баркод», либо синхронное дыханию замещение «песка» «баркодом», то с высокой степенью вероятности (ок. 90%), мы наблюдаем пневмоторакс, либо другие патологические процессы ведущие к коллабированию легкого. То есть «песок» в данном случае, не что иное, как подвижность легочной ткани, обусловленная раскрытием альвеол.

  PTX1

Кроме того, в М-режиме мы можем наблюдать и задокуметировать такое явление, как легочный пульс, представляющее себя, как волнообразная кривая, передающая движение плевры синхронно сокращению сердца, что также указывакт на плотное прилежание плевральных слоев и отсутствие пневмоторакса.

 

Таким образом весьма целесообразно, особенно на этапе обучения проводить поиск-исследование в двух режимах параллельно.

Появляющиеся, как правило, в глубине легочной ткани горизонтальные A-линии  (В-режим), являются артефактами отражения и  могут повторно визуализироваться глубже, в таком случае  расстояние между ними соответствует расстоянию между поверхностью кожи и  плеврой.