Эхокардиография в анестезиологии. УЗИ при критических  и неотложных состояниях.

Протоколы ультразвукового исследования FATE, RUSH.

 

Часто ли врачу анестезиологу-реаниматологу приходится иметь дело с гемодинамическими нарушениями, острыми нарушениями дыхания, замедленным пробуждением и отвыканием от ИВЛ, а при предоперационном осмотре, с шумами в сердце при повышенной утомляемости или просто с пациентами с одышкой при небольшой физической нагрузке. Любой врач-анестезиолог скажет:  «да, практически каждый день!»  О чем думают, в первую очередь наши коллеги, в данных ситуациях? Наверное о разном, но не в последнюю очередь о том, что неплохо было бы знать функциональность левого и правого желудочка, а заодно их объем, не перегружен ли правый желудочек из за возможных неприятностей в бассейне легочной артерии, а так же по случаю, состояние и функциональность сердечных клапанов, ну и конечно фракцию выброса... Ну, а что до практической реализации – мечты остаются мечтами – пока специалист по эхокардиграфии освободится, возможно уже будет поздно и не актуально! Поэтому анестезиологические сообщества многих стран, в тесном сотрудничестве со специалистами ультразвуковой диагностики разрабатывают некиий стандарт, протокол применения эхокардиографического исследования анестезиологами и врачами скорой помощи.
Цель – получение при ограниченных, по сравнению со стандартной трансторакальной  эхокардиграфией возможностях, как то вынужденное положение больного, ограниченное время исследования, опыт и навыки исследуемого, а так же возможности УЗ-сканнера, содержательных  и клинически значимых данных о функции и состоянии  работы сердца и волемического статуса, как общего, так и сепаратного.

Перикардиальный выпот, тампонада сердца - первое, на что обращает внимание исследующий, может быть легко установлена с помощью ультразвукового исследования, в виду того, что перикард и эпикард гиперэхогенны, и в норме, тесно прилежат между собой. Поэтому появление гипоэхогенности между этими структурами, весьма специфично, говорит о наличии выпота в перикардиальном пространстве.

признаки перикардиального выпота

Гиповолемия – относительно легко определяется  при сонографическом исследовании. Из субкостального положения датчика мы можем оценить волемический статус - производится сканирование нижней полой вены и измеряется ее дыхательная модуляция (изменение диаметра). Менее объективные признаки гиповолемии: желудочки равномерно малонаполнены, что ведет к взаимному касанию папиллярных мышц, описываемое как „kissing papillaries“.  При этом, если больной находится на ИВЛ, нужно учитывать  режим вентиляции и уровень ПДКВ.

IVCmodulationSono

 

 Быстрая,  визуальная оценка функции левого желудочка – также может быть проведена, но требует определенного опыта. Считается, что для приобретения навыка,  более менее точной оценки  фракции выброса, требуется провести минимум 50 исследований. Например, измерение EPSS (E-point septal separation) – митрально-септальная сепарация, позволяет оценить сократительную способность левого желудочка. Измеряется расстояние (в мм) от межжелудочковой перегородки до предней створки митрального клапана, в момент ее полного раскрытия в раннюю диастолу, что при норме 1-9 (при этом можно наблюдать как створка клапана, как бы бьет по перегородке),  пограничное снижение 10 - 15, выраженное снижение более 15 и критическое - более 24 мм, коррелирует  результатам измерения EF (фракции выброса левого желудочка).
В поперечной проекции можно хорошо проследить равномерность/неравномерность сокращений и изменение толщины стенок левого желудочка. 

На представленном ниже рисунке, проводится оценка сократительной способности левого желудочка у двух разных пациентов, измерением фракции укорочения (FS).

измерение фракции укорочения

На следующем  изображении, у тех же пациентов проводится  измерение митрально-септальной сепарации (MSS), в момент максимального раскрытия створки митрального клапана, прилежащей к межжелудочковой перегородке.

EPSS митрально-септальная сепарация

 

Для оценки функционального состояния правого желудочка, можно измерить амплитуду движения кольца трикуспидального клапана по направлению к верхушке сердца в систолу. В норме это расстояние более 15 мм, при снижении 10-15, при резком снижении менее 10.
Но на практике, при оценке функции правого сердца, больше внимания обращают на размеры правых отделов сердца по сравнению с левыми, дислокацию перегородки, а так же наличие недостаточности трикуспидального клапана, размер легочного ствола и верхней и нижней полых вен. 

При тромбоэмболии легочной артерии – наблюдается очевидное увеличение диаметра нижней полой вены, расширение и гипокинез правого желудочка, уплощение и выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, а иногда и парадоксальная подвижность предсердной перегородки. При критическом увеличении правого желудочка, коррелирующей с тяжестью гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения,  наблюдается трикуспидальная регургитация, ввиду относительной недостаточности клапана из-за увеличившихся размеров желудочка,  что приобретает важное значение в оценке тяжести и тактике дальнейшего лечения.
При неэффективном кровообращении, с помошью эхокардиографии быстро и достоверно определяется тип нарушения, особенно в случае электромеханической диссоциации работы сердца.

 

Протокол ультразвукового исследования FATE (Focus Assessed Transthoracic Echo) - является наиболее подробным  эхокардиографическим протоколом, разработанным для врачей ургентных специальностей. FATE Focus Assessed Transthoracic Echo 

 


FATEsono2Протокол ультразвукового исследования RUSH (Rapid Ultrasound in SHock) - менее подробно фокусируется на эхокардиографии, но вместе с тем, охватывает широкий спектр диагностики в неотложной медицине, особенно при шоке.

RUSH steps

 

Диагностический алгоритм протокола RUSH

RUSH алгоритм

 

 

 

 

  

 

Итак, эхокардиография при использовании анестезиологами, позволяет быстро диагностировать и  оценить: 

- наличие тампонады сердца, перикардиального выпота
- волемический статус
- очевидную дисфункцию левого, правого желудочков
- выраженную перегрузку правых отделов сердца, пульмональную гипертонию

- очевидную паталогию аортального и митрального клапанов