Блокады плечевого / шейного сплетения.

Блокады плечевого / шейного сплетения – Блокады плечевого/шейного сплетения
наиболее часто применяемый вид регионарной анестезии при вмешательствах на верхней конечности. Они отличаются достаточно высокой частотой успеха, но требуют аккуратного подхода при выполнении, ввиду  близости плевры, крупных сосудов, диафрагмального нерва и субарахноидального и эпидурального пространства. Различают четыре основных доступа для проведения блокады плечевого сплетения: межлестничный, надключичный, подключичный и подмышечный, причем по зоне распространенности блокады последние два доступа схожи, хотя при использовании УЗИ появляются промежуточные, например дистальный подключичный. Выбор доступа, как правило, определяется областью вмешательства. Общепризнанно, что межлестничный доступ оптимален для вмешательств в области надплечья и плеча, надключичный – нижней трети плеча, области предплечья и кисти, а подмышечный – области кисти. Нахождение всего сплетения в единой фасциальной оболочке дает возможность производить блокаду всех его ветвей при помощи одной инъекции. Объем местного анестетика для блокады плечевого/шейного сплетения при использовании УЗИ, как правило, не превышает 20 мл.
Межлестничная блокада под контролем УЗИ (видео) 

Skalenus BK

Пациент лежит на спине, голова повернута на 45° в противоположную от процедуры сторону. При сканировании в латеральной области шеи получается оптимальное изображение нервных корешков шейного сплетения. Передняя и средняя лестничная мышцы ограничивают межлестничную борозду, расположенную глубже грудинноключичнососцевидной мышцы и латеральнее сонной артерии и внутренней яремной вены. Существует несколько методик визуализации корешков шейного сплетения. Для начинающих рекомендуется начинать поиск с надключичной области с последующим сопровождением краниально: сканируется надключичная область, где в средней трети ключицы определяется подключичная артерия с прилегающими к ней латерально нервными пучками, далее датчик перемещается краниально, визуально сопровождая нервные пучки к межлестничной борозде, до появления характерного изображения -

scalenusSONO 

нервные корешки выглядят как овальные или круглые гипоэхогенные структуры, плотно расположенные между передней и средней лестничными мышцами. Анестетик рекомендуется инъецировать между структурами нервного сплетения и средней лестничной мышцы, так как при этом меньшая вероятность непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, проходящему по передней поверхности передней лестничной мышцы.

 

 


Последние исследования показали, что ультразвуковой контроль при межлестничной блокаде плечевого сплетения позволяет добиться адекватной анальгезии инъекцией всего 5 - 7 мл местного анестетика, что сопровождается меньшим риском токсического действия и низкой вероятностью непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, а в случае возникновения, меньшей степенью тяжести гемидиафрагмального пареза, чем при блокаде 20 мл и более.



Подмышечная блокада под контролем УЗИ (видео)

 

Плечевое сплетение подмышеч. обл

Аксилярная блокада - одна из самых популярных блокад верхней конечности, за долгие годы претерпела  множество модификаций. С введением ультразвуковой навигации, ввиду повехностного расположения блокируемых нервов и простоты идентификации соседних анатомических структур, становится стандартной прцедурой для многих анестезиологов и может быть с осторожностью (венозные сплетения!) рекомендована для начинающих. Тем не менее, необходимо помнить о практических ограничениях блокады - ее максимальная эффективность проявляется при операциях на кисти и до середины предплечия. Если предполагается более проксимальный уровень хирургического вмешательства, то рекомендуется выбирать более высокий уровень блокады.
Весь сосудисто-нервный пучок окружен периваскулярной фасциальной оболочкой и находится между mm. biceps/coracobrachialis и m. triceps. В своей латеральной (глубокой) стороне, влагалище лежит близко к шейки плечевой кости. В нижней части подмышечной впадины формируются конечные нервы сплетения – срединный, лучевой, локтевой и мышечно-кожный. При этом мышечно-кожный нерв покидает сплетение несколько проксимальнее места блокады подмышечным доступом, что диктует необходимость его отдельной блокады.

AxilarisSono

Медиальный нерв имеет тенденцию лежать спереди (на 9-11 часах)  аксиллярной артерии, локтевой нерв сзади, и лучевой нерв, зачастую ниже (медиальней)  и позади A.axilaris. Мышечно-кожный нерв, блокада которого является решающей при операциях на лучевой кости, лежит 1-2 см спереди от артерии, чаще уже в толще m. Coracobrachialis или между ней и m. Biceps brachii. Ответвление этого нерва от общего сплетения часто можно наблюдать, если сканировать максимально краниально. При проведении блокады всегда обращать внимание на вены и венозные сплетения, а при введении анестетика осуществлять визуальный контроль за его распространением. Удаленность плевры и центральных нервных структур обуславливают сравнительно низкую частоту тяжелых осложнений при подмышечной блокаде, что делает ее проведение предпочтительным в амбулаторной анестезиологии.

 

 


Датчик располагается вдоль подмышечной складки, перпендикулярно продольной оси руки, при этом рекомендуется просканировать, как можно краниальней (мышечно-кожный нерв). Для качественной анестезии рекомендуется блокада каждого нерва отдельно (5 - 7 мл на каждый). Если не получается идентифицировать каждый нерв в отдельности, рекомендуется вводить анестетик под артерию так, что бы создаваемое депо смещало (приподнимало) артерию на верх. В этом случае распространение анестетика наиболее оптимально и лучше визуализируются нервы. Изначально рекомендуемый объем 30-40 мл местного анестетика для подмышечной блокады, по мере приобретения опыта неизменно снижается. Катетеризация проводится после инъекции местного анестетика, либо под артерию, либо ближе к соответствующему нерву, в зависимости от проводимой операции или лечения. Частые аспирационные пробы необходимо проводить на всех этапах проведения блокады.